Sinuzitis u dečijem uzrastu

Sinuzitis kod dece je čest ali često nedovoljno prepoznat problem. Može imati atipične simptome, veći rizik od komplikacija i zahteva pažljivu dijagnostiku i terapiju. U nastavku je detaljan stručni pregled uzroka, kliničke slike, dijagnoze i terapijskih principa.

Uvod

Deca mnogo češće oboljevaju od sinuzitisa nego što se to obično misli. Sinusna inflamacija u dečijem dobu često ostaje nedijagnostikovana bilo da se potpuno previdi ili zameni nekim drugim stanjem sve do momenta kada poprimi ozbiljan tok ili dovede do komplikacija. Opisane su komplikacije maksilarnih i etmoidalnih sinuzitisa u dece stare samo nekoliko dana.

Infaltivne karakteristike lokalne, nazoparanazalne regije i opštih imunobioloških sistema leže u osnovi razlika sinuzitisa dečijeg u odnosu na adutno doba. Ove su razlike u toliko veće u koliko je dete manje a najočiglednije su prve tri godine života.

Razvojne karakteristike

Kod novorođenčeta su prisutni maksilarni, etmoidalni i sfenoidalni sinusi u vidu pupoljaka (divertikuluma), koji se šire iz nosnog kavuma u okolne kosti, tzv. paleosinusi po Van Gileseu.

Maksilarni sinus

Na rođenju je maksilarni sinus najbolje razvijen (10x5x5 mm), a njegov godišnji porst je 2-3 mm. Pod antruma se spušta ispod nivoa odgovarajućeg nosnog hodnika tek posle druge denticije, obično oko osme godine.

Etmoidalni sinus

Etmoidalni sinus je u novorođenog deteta prisutan u vidu plitkog udubljenja na lateraolnom zidu nosnog kavuma ali se već u toku prve godine razvijaju penumatske ćelije. Svojim rastom u drugoj godini stupa u bliske odnose sa orbitom, a izmedju četvrte i šeste godine etmoidalne ćelije prodiru u okolne kosti

Sfenoidalni sinus

Sfenoidalni sinus se na rođenju nalazi u Bertinovoj školjci, dok je telo sfenoidalne kosti spongiozno i bez šupljine. U periodu od četvrte do šeste godine Bertinova školjka se delimično resorbuje, a delimično sraste sa telom sfenoida i nastaje pneumatizacija. Sfenoidalni sinus je dobro razvijen oko osme godine. Pun oblik, ali ne i veličinu dostiže od 10 -15 godine života.

Frontalni sinus

Frontalni sinus po pravilu ne postoji u prvoj godini života, a redak je u drugoj godini sem u slučaju kongenitalne aplazije (1-16%), postoji gotovo redovno posle pete godine. Relativno je razvijen oko desete godine.

Imunološke karakteristike deteta

Kod dece često postoji inflamacija i/ili hipertrofija Waldeyerovog limfoepitealnog prstena ždrela. Ova stanja ne samo da provociraju infekcije sinusa već, takođe, stvaraju uslove za razvoj hronične bolesti. Hronični sinuzitis sa purulentnim ili mukopurulentnim sekretom postoji kod oko 25% dece koja se hospitalizuju radi tonziloadenoidektomije.

Devijacija nosnog septuma kao faktor koji predisponira razvitak recidivantnih i hroničnih inflamacija sinusa ređe su kod male nego odrasle dece (16% : 72%). 

Pored anatomskih struktura, predet hronoloških promena u deteta koje raste su takodje imunološki mehanizmi.

Osnovna karakteristika opšteg imunološkog sistema malog deteta je njegova nedovoljna zrelost. Jedan do tri meseca po rođenju dete je još uvek relativno zaštićeno pasivno prenetim imunitetom majke. Upoznavanje sa organizmom strano poznatih supstanaca i razvoj aktivnih mehanizama humoralnog i celularnog imuniteta je intezivni proces naročito u prve tri godine života. U to vreme dete je osetljivije na nepovoljne uslove  spoljašnje i unutrašnje sredine od odraslog. Svaka virusna infekcija, a pogotovo dečije infektivne bolesti (morbili, rubeola, pertusis) favorizuju redukciju kako lokalne neimunološke i imunološke odbrane sluznice tako i opšteg imuniteta uslovljavajući teže oblike oboljenja.

Uzroci i učestalost sinuzitisa kod dece

Sinuzitis može nastati ubrzo po rođenju, a najčešći razlog u tom najranijem uzrastu je retencija amnionske tečnosti u antrumu koja ometa ventilaciju i predisponira infekciju.

Međutim, sinuzitis se retko javlja u prva tri meseca života jel je tada još prisutan pasivni, od majke preneti imunitet. Kod male dece (do tri godine) podjednako često oboljevaju antrum i etmoid. Istovremena inflamacija etmoida i antruma opisuje se pod zajediničkim imenom etmoidoantritis.

Od treće ili četvrte godine smanjuje se oboljenje etmoida i sfenoida, antrum sve više prevalira da bi postao najčešće zahvaćeni sinus kod odraslih.

Inflamacija frontalnih sinusa postaje značajna tek u uzrastu od sedme do osme godine (7%), ali nikada kod dece ne prelazi 15%.

Najčešći put dospevanja infekcije u sinuse je rinogeni, zbog čega se obično postavlja dijagnoza rinosinuzitisa. U nastanku akutne inflamacije virusi kod dece imaju veći značaj nego kod odraslih. Virusna infekcija je neposredni uzrok razvitka sinusitisa kod dece u oko 60% slučajeva. Alergijski faktori kod dece, takodje, imaju značajno mesto u genezi inflamacije sinusa. Što se ranije u životu jave simptomi rinosinuzitisa to je učešće alergijskih (atopijskih) reakcija u njima verovatnije.

Većina rinosinuzitisa u dece ima atipične kliničke manifestacije. Zbog toga se povremeno za dečiji sinuzitis koristi termin “okultni sinuzitis”.

Kod dece nije dovoljno jasno izražena razlika između akutnog rinitisa i rekurentnog sinuzitisa. Najčešće ne postoje facijalni bol, osetljivost sinusa i glavobolja. Kod dece se češće nego odraslih javljaju teži oblici oboljenja. Ako oboljenje poprimi ozbiljniji tok i preti komplikacijama kod dece se češće nego kod odraslih javlja visoka temperatura i neposredna edematozna reakcija lica iznad samog sinusa kao i reakcija očnih kapaka. Sinuzitis kod dece se često ispoljava u formi poli i pan sinuzitisa. Bilateralni procesi češćši su nego unilateralni. Učestalog akutnih sinuzitisa kod dece značajno je veći od hroničnih

Etmoiditis je tipično oboljenje odojčadi i male dece. Može se javi kao akutni i hronični zapaljenski proces etmoidalnih i maksilarnih sinusa i ima sklonost za širenjem u okolinu sa razvojem komplikacija.

Klinička slika

Akutna forma

U akutnoj formi obično je infektivni sindrom vrlo izražen. Gotovo redovno postoji visoka temperatura, nazalna obstrukcija i obilna mukopurulentna sekrecija sa postnazalnom drenažom. Moguć je prolazni istostrani otok mekih tkiva, lica i očnih kapaka. Bol obično izostaje. Usled slivanja sekreta nastaju zapaljenske promene ždrela i bronhija, a usled njegovog gutanja digestivne smetnje i dijareja.

Hronična forma

Kod hronične forme postoji stalna ili povremena, manja ili veća mukopurulentna nazalna i postnazalna sekrecija, promenjiva nazalna obstrukcija i čest nadražajni kašalj. Apetit je oslabljen, a dete je neispavano, bledo, umorno i adinamično. 

Komplikacije

Smanjena sposobnost za lokalizaciju patološkog procesa kod dece se manifestuje češćom pojavom komplikacija. Putevi širenja infekcije kod dece i odraslih nisu bitno različiti. Direktno širenje sa primarnog žarišta na okolinu nekrozom koštanih zidova sinusa kod dece je olakšano većim prisustvom spongiozne kosti. Preformirani putevi (dehiscencije kosti, foramina i perineuralni putevi) kod dece se tek razvijaju, ali zato propagaciju infekcije olakšavaju još nezatvorene suture. Izgleda da je kod dece hematogeni put posebno aktivan. Tako, na primer, endokranijalna propagacija nastaje kod dece pretežno putem flebitisa i tromboflebitisa krvnih sudova ili kao deo septikemije za razliku od odraslih kod kojih se infekcija najčešće širi erozijom kosti, a zatim i preformiranim putevima. Najčešće komplikacije daju akutne a ređe i egzecerbirane hronične forme sinuzitisa posebno etmoidoantritisa. Egzokranijalne komplikacije se obično odvijaju po orbito-okularnom tipu (edem očnih kapaka, periostitits, subperiostalni apsces, celulitis i apces orbite), a kod dece do dve godine starosti relativno je povećana učestalog osteomealitisa maksile. Danas, u eri antibiotika, retke su endokranijalne komplikacije.

Dijagnoza

Veliki problem u dijagnostici dečijeg sinuzitisa je nedostatak dovoljno preciznih neinvazivnih metoda. Lokalni pregled sluznice nosa i sinusa (prednja rinoskopija, sinusoskopija) obično nije karakterističan i zato nije od posebnog značaja u dijagnostici sinuzitisa u dece. Metode standardne radiografije su takođe manje pouzdane u dece nego u odraslih. U fazi razvitka zidovi sinusa radiološki su i normalno zadebljani, koštane strukture i asimetrije pneumatizacije istoimenih sinusa desne i leve strane su izraženiji, a preomene sluznice teže uočljive.

Iako su nedovoljno precizne rutinske metode dijagnostike mogu se pokazati kao zadovoljavajuće, pod uslovom da se na sinuzitis kod dece misli i da se pažljivo procene svi elementi anamneze, kliničkog i standardnog radiografskog pregleda. U težim i komplikovanim slučajevima ove analize bi trebalo da budu dopunjene kompjuterizovanom tomografijom koja daje precizne podatke o stanju sluznice i kosti paranazalnih sinusa i eksteriorizaciji rinosinusne inflamacije.

Terapija

Akutni i hronični egzecerbirani sinuzitisi bi trebalo da budu lečeni davanjem adekvatnog antibiotika u dovoljno dugom vremenskom periodu (još nekoliko dana pošto se povuku svi simptomi i znaci oboljenja).

Obezbeđivanje drenaže sinusa

U ranom stadijumu akutnog supurativnog sinuzitisa, kada je drenaža sinusa kompromitovana velikim otocima sinusne mikoze, neophodno je obezbediti drenažu ukapavanjem vazokonstriktornih kapi u nos..

Displejsment terapija po Protetzu

Kada se sinusna ušća otvore, drenaža se može postići čestim izduvavanjem nosa. Ukoliko je sekret gust i teško se odstranjuje indikovana je disjsplejsment terapija po Protetzu. Postupak se u slučaju pretećih ili već razvijenih komplikacija može ponoviti i više puta na dan. Ako se ovaj način drenaž koristi u dužem periodu kao kod hroničnih sinuzitisa, treba ga prorediti na svaki drugi dan čime se smanjuje rizik od povrede nosne sluznice i posledične epistakse.

Lečenje alergijske komponente

Veće učešće alergijskih reakcija u nastanku rinosinuzitisa kod dece uslovljava i učestaliju potrebu primene antialergijskog lečenja.

Operativno lečenje i komplikacije

Orbitalne komplikacije sinuzitisa kod dece (sa izuzetkom apcesa orbite) dozvoljavaju pokušaj konzervativnog lečenja (visoke koncentracije antibiotika parenteralnim putem, vazokonstriktorna sredstva u nos i intenzivna aspiracija sekreta iz nosa. Ako se u toku 48 časa lokalno i opšte stanje značajno poboljša stanje potrebno je pristupiti operativnoj dekompresiji sinusa.

Operativne metode lečenje sinuzitisa u dece slede principe ove vrste terapije u odraslih.

Uloga hipertoničnih rastvora morske vode u terapiji

Sinomarin®

Značajno mesto u terapiji kako sezonskog tako i nesezonskog alergijskog rinitisa ima toaleta nosa hipertoničnim rastvorima morske soli (2.3% NaCl) kakav je Sinomarin®.

Njegova uloga je višestruka:

• Ublažava zapušenost (kongestiju) nosa smanjenjem edema sluznice nosa (putem osmoze);
• Rastvara sluzavi sekret;
• Pomaže u obnovi prirodne funkcije sluzokože nosa;
• Čisti nosne šupljine od nakupljene sluzi, prašine, nečistoća, alergena i infektivnih uzročnika;
• Vlaži sluznicu nosa i ublažava suvoću nosa;
• Sinomarin® olakšava simptome povezane sa začepljenjem nosa (npr. svrab nosa, kijanje, kašljanje, povećan pritisak u sinusima i uhu, poremećaj spavanja).

Može se primenjivati više puta u toku dana 1 do 3 puta raspršiti sprej u svaku nozdrvu.

Sinomarin® Plus Algae Allergy Relief

Pored toga Sinomarin® i ma preparat Sinomarin Plus Algae Allergy Relief sa Algomer kompleksom koji je 100 % prirodni sprej. On ublažava nazalne simptome povezane sa sezonskim ili hroničnim alergijama.

Sinomarin Plus Algae Allergy Relief ima prirodno dekongestivno delovanje (efekat osmoze) hipertonične morske vode (2,3% NaCl) sa svojstvima ekstrakata morskih algi sadržanih u Algomer kompleksu, blagotvornim za sluzokožu nosa, uz dodatak dekspantenola.

Sinomarin Plus Algae Allergy Relief čisti šupljine nosa i pomaže u uklanjanju alergena (mehaničko delovanje) koji mogu pogoršati simptome alergijskog rinitisa. Sinomarin Plus Algae Allergy Relief se može koristiti sam, kao prirodna alternativa lekovima za lečenje alergija (lokalni kortikosteroidi, antihistaminici) ili u kombinaciji sa njima kako bi se poboljšala njihova efikasnost.

Sinomarin® ENT

Sinomarin® ENT je 100% prirodni, klinički proveren nazalni dekongestiv. To je hipertonični rastvor morske vode (2.3% NaCl) bogat korisnim sastojcima iz mora (mineralne soli i elementi u tragovima).

Sinomarin® ENT je savršeno sredstvo za ispiranje nosa u slučajevima viskozne i/ili gnojne sekrecije nosa i posle operacije nosa. Temeljno čisti nosne šupljine, ubrzava oporavak i sprečava postoperativne infekcije i komplikacije. Dva ključna svojstva doprinose efikasnosti: 

• Dinamični ,,jet” sprej sa mlazom snažnog pritiska: Sinomarin® ENT obezbeđuje intenzivnu irigaciju, uklanja kruste i sekret i eliminiše viskoznu sluz i infektivne agense koji su prisutni u sluzi. 
• Hipertonični rastvor morske vode: Sinomarin® ENT smanjuje oticanje nosne sluzokože putem prirodnog mehanizma osmoze, hidrira je, ubrzava oporavak i obnavlja normalnu funkciju zaštite od infekcija.

Mogu ga koristiti odrasli i deca starija od 6 godina.

Deca od 6-12 godina: Raspršiti jednom u svaku nozdrvu do 3 puta dnevno. Stariji od 12 godina i odrasli: Raspršiti 2 do 4 puta u svaku nozdrvu više puta dnevno.

Autor teksta: Dr Slaviša Antić